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Estudo de Oxford mostra que APENAS 12% dos óbitos na Itália colocados na conta do Covid-19 foram realmente causados pelo vírus

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Estudo de Oxford mostra que APENAS 12% dos óbitos na Itália colocados na conta do Covid-19 foram realmente causados pelo vírus

O número total de casos e o número total de mortes pelos dados de surtos de COVID-19 foram retirados (raspados) de https://www.worldometers.info/coronavirus/ .

As informações são do Centro de Medicina Baseada em Evidências desenvolve, promove e divulga melhores evidências para os cuidados de saúde

A proporção de mortes para o número total de casos foi meta-analisada usando a metaprop de função R , usando ponderação de variância inversa de efeito fixo. As estimativas do navio de cruzeiro ‘Diamond Princess’ e dos países com três ou menos mortes registradas até o momento foram excluídas da análise. A fatalidade de casos em nível de país é apresentada como uma porcentagem, juntamente com intervalos de confiança de 95% em uma parcela da floresta. São apresentadas estimativas de heterogeneidade e um intervalo de previsão de 95%, mas uma estimativa geral combinada é suprimida devido à heterogeneidade. ( compreendendo dados na metanálise)

* taxa de mortalidade de casos é o número de mortes relatadas por número de casos relatados (Atualizado em 25 de março)

 

Entre os países, as taxas de mortalidade de casos variam significativamente e, com o tempo, o que sugere incerteza considerável sobre as taxas exatas de mortalidade de casos. consulte: Intervalos de previsão para horas extras em CFR pdf

O que está afetando a taxa de mortalidade de casos?

  • O número de casos detectados pelo teste variará consideravelmente por país;
  • Viés de seleção pode significar que aqueles com doença grave estão sendo testados preferencialmente;
  • Pode haver atrasos entre o início dos sintomas e as mortes, o que pode levar à subestimação da CFR;
  • Pode haver fatores responsáveis ​​pelo aumento das taxas de mortalidade, como co-infecção, assistência médica precária, demografia dos pacientes (ou seja, pacientes mais velhos podem ser mais prevalentes em países como a Itália);
  • Pode haver um aumento nas taxas de tabagismo ou comorbidades entre as mortes.
  • Diferenças na maneira como as mortes são atribuídas ao coronavírus: morrer com a doença (associação) não é o mesmo que morrer da doença (causa).

China

Na China, a CFR foi maior nos estágios iniciais do surto (17% para os casos de 1 a 10 de janeiro) e reduzida para 0,7% nos pacientes com início dos sintomas após 1 de fevereiro.

Atualização 21 de março: 

Resumo de um relatório de 72 314 casos do Centro Chinês de Controle e Prevenção de Doenças. Os dados também são relatados nas Características Epidemiológicas de um Surto de Novas Doenças de Coronavírus de 2019 (COVID-19) – China, 2020 ( semanal China CDC ).

A curva epidêmica do início dos sintomas atingiu o pico entre 23 e 26 de janeiro e começou a declinar até 11 de fevereiro. A maioria dos casos tinha entre 30 e 79 anos (87%), 1% com idade ≤9 anos, 1% com idade entre 10 e 19 anos e 3% com 80 anos ou mais.

O CFR foi de 2,3% (1.023 mortes / 44.672 casos confirmados).

Os CFRs relatados por idade foram

Idade (óbitos / casos) CFR (IC 95%)
≤ 9 anos (0/416) 0%
10 a 19 anos (1/549) 0,18% (0,03 a 1,02%)
20 a 49 anos (63/19790) 0,32% (0,25% a 0,41%)
50 a 59 anos (130 / 10.008) 1,3% (1,1% a 1,5%)
60 a 69. anos (309/8583) 3,6% (3,2% a 4,0%)
70 a 79 anos (312/3918) 8,0% (7,2% a 8,9%)
≥80 anos (208/1408)   14,8% (13,0% a 16,7%)

Pacientes com condições comórbidas apresentaram taxas de CFR muito mais altas:

Condição* CFR
Doença cardiovascular 10,5%
Diabetes 7,3%
Doença respiratória crônica 6,3%
Hipertensão 6,0%
Câncer 5,6%
Sem comorbidades 0,9%

* Os casos críticos apresentaram CFR de 49,0%, não houve óbito entre aqueles com sintomas leves ou mesmo graves.

  • Os casos críticos foram classificados como aqueles que apresentaram insuficiência respiratória, choque séptico e / ou disfunção / falha de múltiplos órgãos.
  • Grave caracterizada por dispnéia, frequência respiratória ≥30 / minuto, saturação de oxigênio ≤93%,  razão PaO 2 / FiO 2 <300 e / ou infiltrado pulmonar> 50% dentro de 24 a 48 horas

1716 casos eram trabalhadores da saúde (3,8%), 254 casos (14,8%) foram classificados como graves ou críticos e 5 trabalhadores da saúde (0,3%) morreram.

Limitação: algumas variáveis ​​de interesse (ou seja, condição comórbida e gravidade do caso) não são campos obrigatórios no Sistema de Informações de Doenças Infecciosas do CDC da China e alguns registros têm dados ausentes.

Por que a doença cardiovascular (DCV) é tão prevalente nos que morreram com COVID-19?

A maioria das infecções virais agudas tem três efeitos a curto prazo no sistema de DCV:

  • Aumente o risco de síndromes coronárias agudas devido à resposta inflamatória.
  • Depressão do miocárdio levando a piora da insuficiência cardíaca.
  • O processo inflamatório pode desmascarar arritmias cardíacas,

Demonstrou-se que infecções sazonais por influenza contribuem significativamente para um aumento nas mortes por DCV. Os aumentos no nível comunitário na doença semelhante à influenza (ILI) foram associados e preditivos de mortalidade por DCV: as mortes por doenças isquêmicas do coração aumentaram de 2,3% para 6,3% quando as visitas ao departamento de emergência com ILI aumentaram do 25º para o 75º centil.

Nature Medicine: Estimando a gravidade clínica do COVID-19 a partir da dinâmica de transmissão em Wuhan, China

  • naqueles com sintomas de coronavírus em Wuhan, China, tinham 1,4% (IC95%, 0,9% a 23,1% de chance de morrer).
  • Em 29 de fevereiro, o risco bruto de CFR fora de Hubei era de 0,85%,
  • O risco de infecção sintomática aumenta com a idade, mas isso pode ser uma avaliação preferencial de casos mais antigos e mais graves. Atualmente, um fator amplamente desconhecido é o número de infecções assintomáticas não diagnosticadas.

Como Wuhan priorizou a admissão de casos mais graves, o sCFR será substancialmente menor que o HFR *

* sCFR (s para sintomático) define um caso como alguém que está infectado e mostra certos sintomas; HFR (hospitalizado) define um caso como alguém infectado e hospitalizado.

Itália

Na Itália, existem várias razões pelas quais a CFR pode ser maior: a estrutura etária da população italiana (2ª população mais antiga do mundo); taxas mais altas de mortes por resistência a antibióticos na Europa, o que pode contribuir para o aumento de mortes por pneumonia (a Itália lidera a UE para mortes por resistência a antibióticos, com quase 1/3 das mortes na UE). O tabagismo também parece ser um fator associado à baixa sobrevida – na Itália, 24% fumam, 28% homens. No Reino Unido, por exemplo, 15% são fumantes atuais.

Atualização 20 de março: Coronavírus: o Covid-19 é a causa de todas as mortes na Itália?

Sarah Newy relata que a taxa de mortalidade na Itália pode ser maior devido à forma como as mortes são registradas. Na Itália, todos os que morrem em hospitais com coronavírus serão incluídos nos números de óbitos. No artigo , o professor Walter Ricciardi, consultor científico do ministro da Saúde da Itália, relata: “Na reavaliação do Instituto Nacional de Saúde, apenas 12% dos atestados de óbito mostraram uma causalidade direta do coronavírus, enquanto 88% dos pacientes que morreram têm pelo menos uma pré-morbidade – muitos tiveram dois ou três. ”

Registrar o número de pessoas que morrem com Coronavírus inflará a CFR em oposição àquelas que morreram de Coronavírus, o que reduzirá a CFR.

17 de março de 2020: Relatório do Instituto Nacional de Saúde da Itália: analisou 355 mortes e encontrou apenas três pacientes (0,8%) sem condições médicas anteriores. Veja a Tabela 1 no documento; (99% que morreram tinham uma condição de saúde pré-existente):

  • 49% tinham três ou mais condições de saúde
  • 26% tinham duas outras ‘patologias’,
  • 25% tinham um.

Os problemas mais comuns nos 355 que morreram foram:

  •  76% de pressão alta.
  •  36% de diabetes,
  •  33% de cardiopatia isquêmica.

A idade média dos pacientes falecidos e positivos para COVID-19 foi de 79,5 anos (mediana 80,5, faixa 31-103, InterQuartile – IQR 74,3-85,9). A idade média dos pacientes que faleceram foi> 15 anos maior que a dos pacientes que contraíram a infecção (idade média: pacientes que faleceram 80,5 anos – pacientes com infecção 63 anos). As mulheres que morreram após contrair a infecção por COVID-19 eram mais velhas que os homens (idade média: mulheres 83,7 – homens 79,5).

Avaliação no Reino Unido: Avaliação de impacto de intervenções não farmacêuticas (NPIs) para reduzir a mortalidade por COVID-19 e a demanda de assistência à saúde

A equipe de Neil Ferguson no Imperial College, em Londres, modelou o impacto do COVID-19, intervenções para reduzir a propagação e seus efeitos na fatalidade dos casos.

Veja o resumo de suas suposições: Avaliação de impacto de intervenções não farmacêuticas (NPIs) para reduzir a mortalidade por COVID-19 e a demanda de assistência à saúde pdf

Suas estimativas da Taxa de mortalidade por infecção foram baseadas em Verity et al. e ajustado para levar em conta uma taxa de ataque não uniforme, resultando em uma IFR geral de 0,9% (intervalo credível de 95% de 0,4% a 1,4%).

Publicado no MedRxiv ( pré-impressão e não revisado por pares) A  Verity obteve estimativas de CFR estratificadas por idade a partir de dados cumulativos de óbitos na China e de dados individuais de 1.334 casos identificados fora da China continental.  Verity et al. estimou uma IFR geral para a China de 0,66% (0,39%, 1,33%), que aumentou com a idade.

Comparação com a gripe suína

taxa geral de casos fatais em 16 de julho de 2009  (10 semanas após o primeiro alerta internacional) com a pandemia de gripe H1N1 variou de 0,1% a 5,1%, dependendo do país. A OMS informou em 2019 que a gripe suína terminou com uma taxa de mortalidade de 0,02% . Avaliar a CFR durante uma pandemia é um exercício perigoso, e as estimativas de ponta acabam sendo tratadas com cautela, pois a pandemia do H1N1 destaca que as estimativas originais foram superadas por um fator maior que 10.

Efeito de infecções simultâneas

As taxas mais altas de taxa de pico para internações ocorrem nos anos em que ocorrem a circulação simultânea confirmada de Doença de Influenza Infecciosa (ILI) e bronquite aguda. Entre 1990 e 91 e 2004 e 2005 foram analisadas admissões respiratórias de 65 anos na Inglaterra e no País de Gales. O pico do ILI foi altamente variável: o mais antigo em meados de novembro (semana 46, 1993-94) e o mais recente, final de fevereiro / início de março (semana 7, 1997-98).

Navio de cruzeiro Diamond Princess

No  Diamond Princess , seis mortes ocorreram em 705 que apresentaram resultado positivo, constituindo uma taxa de CFR de 0,85%. Todas as seis mortes ocorreram em pacientes> 70. Ninguém com menos de 70 anos morreu.

Estimativa da taxa de infecção e letalidade de casos do COVID-19 usando dados ajustados por idade do surto no navio de cruzeiro Diamond Princess. Comparando as mortes a bordo com as mortes esperadas com base em estimativas ingênuas de CFR usando dados da China, eles estimaram: CFR 1,1% (IC 95%: 0,3-2,4%); IFR 0,5% (IC 95%: 0,2-1,2%).

Atualizado: 26 de março: Estimativa das taxas de mortalidade por casos COVID-19 (CFR) e mortalidade por taxas de infecção (IFR)

A Fatalidade da Taxa de Infecção (IFR) difere da CFR no sentido de estimar a taxa de mortalidade em todos aqueles com infecção: a doença detectada (casos) e naqueles com uma doença não detectada (grupo assintomático e não testado). se testado, esse grupo seria contado como infectado e pelo menos temporariamente imune.

Nossa melhor hipótese atual, em 22 de março, é que o IFR é aproximadamente 0,20% (IC 95%, 0,17 a 0,25). *

Nos idosos, as comorbidades têm um impacto significativo sobre a CFR: aqueles com ≥ 3 comorbidades têm um risco muito maior, principalmente aqueles com doenças cardiovasculares. Modelar os dados sobre a prevalência de comorbidades é essencial para entender a CFR e a IFR por idade. Naqueles sem condições de saúde pré-existentes e com mais de 70 anos, os dados são tranquilizadores de que o IFR provavelmente não estará acima de 1%. A prevalência de comorbidades é altamente dependente da idade e é maior em pessoas socialmente privadas .

Como chegamos a esse valor estimado de IFR? 

O atual surto de COVID parece estar seguindo pandemias anteriores, em que os CFRs iniciais começam altos e depois caem. Em Wuhan, por exemplo, o CFR caiu de 17% na fase inicial para quase 1% no estágio final. As estratégias de teste atuais não estão capturando todo mundo. Pelo menos 50% dos que estavam no Diamond Princess estavam. assintomático, que geralmente não faria um teste.

Na Coréia do Sul, um número considerável de pessoas que deram positivo também foi assintomático. Pessoas assintomáticas e casos leves estão provavelmente levando à rápida disseminação mundial.

As taxas iniciais de IFR estão sujeitas a viés de seleção à medida que os casos mais graves são testados – geralmente aqueles em ambientes hospitalares ou com sintomas mais graves. A mortalidade em crianças parece estar próxima de zero (ao contrário da gripe), o que reduzirá significativamente o IFR. Na gripe suína, o IFR foi cinco vezes menor que a estimativa mais baixa nas primeiras dez semanas (0,1%)

Portanto, para estimar o IFR, usamos a estimativa dos dados atuais da Alemanha em 22 de março (93 mortes 23.129) casos); CFR 0,51% (IC 95%, 0,44% a 0,59%) e reduziu pela metade para o IFR de 0,26% (IC 95%, 0,22% a 0,28%) com base no pressuposto de que metade dos casos não é detectada pelo teste e nada disso grupo morre. Nossas suposições, no entanto, não são responsáveis ​​por alguns casos excepcionais, como na Itália, onde a população é mais idosa, as taxas de tabagismo são mais altas, as comorbidades podem ser mais altas e a resistência aos antibióticos é a mais alta da Europa, que pode agir para aumentar a CFR e o IFR subsequente.

Dada a mortalidade estimada em mais de 80 anos, é maior (CFR próximo a 15%); existe uma incerteza considerável sobre as taxas de IFR neste grupo. Atualmente, não está claro qual é o excesso de mortalidade nesse grupo.

É essencial entender se os idosos estão morrendo com ou da doença (veja o relatório Sarah Newy ). Também não está claro se a presença de outras doenças circulantes da gripe atua para aumentar a CFR (o teste para co-patógenos não está ocorrendo) e se certas populações (por exemplo, aquelas com problemas cardíacos) estão mais em risco. Agora, entender esse problema é crítico. Se, por exemplo, 80% das pessoas com mais de 80 anos morressem com a doença (20% dela), o CFR em> 80s seria próximo de 3% em oposição a 15%. Isso reduziria substancialmente o CFR geral.

ATUALIZAÇÃO 26 DE MARÇO Islândia:

A Islândia está apresentando muitos indicadores interessantes para estimar o CFR. A Islândia testou uma proporção maior de pessoas do que qualquer outro país (9.768 indivíduos), equivalente a 26.762 por milhão de habitantes, o mais alto do mundo (em comparação, a Coréia do Sul tratou 6.343 indivíduos).

Os resultados dos exames sugeriram que 0,5% estão infectados; o número real provavelmente é mais alto devido a assintomáticos e como resultado de muitos que não procuram testes: as estimativas sugerem que o número real de infectados é de 1%. A Islândia está atualmente relatando duas mortes em 737 pacientes, o CFR. 0,27%; se 1% da população (364.000) estiver infectado, o IFR correspondente será de 0,05%. No entanto, eles têm infecções limitadas em idosos, pois suas medidas de teste e quarentena aparentemente protegeram esse grupo, e as mortes ficarão cerca de duas semanas após as infecções. As taxas mais altas de testes da Islândia, a população menor. e sua capacidade de verificar todos aqueles com Sars-CoV-2 significa que eles provavelmente fornecerão uma estimativa precisa do CFR e do IFR. Os dados atuais da Islândia sugerem que o IFR está entre 0,05% e 0,14%.

O que importa agora é quantas pessoas são infectadas em um curto espaço de tempo – até que ponto isso sobrecarrega os serviços de saúde e se eles podem gerenciar – o impacto das medidas para reduzir a disseminação é crucial na fase ascendente de uma pandemia que pode afetar uma número significativo de pessoas ao mesmo tempo.


* A estimativa de CFR e IFR no estágio inicial dos surtos está sujeita a incertezas consideráveis, é provável que as estimativas mudem à medida que surgem mais dados. O intervalo de previsão atual com base no disponível tem uma estimativa abrangente do CFR de 0,60 a 7,19. a estimativa IFR correspondente com base nesses dados seria de 0,30 a 3,60.

Veja o relatório da Lancet:  CFRs sobre estimativas de taxa de mortalidade podem ser enganosas se o CFR se basear no número de mortes por número de casos confirmados ao mesmo tempo. Usar o denominador da taxa de mortalidade como o número total de pacientes infectados ao mesmo tempo que os que morreram levaria a CFRs muito mais altas. No entanto, eles relatam que o denominador completo permanece desconhecido, pois os sintomas assintomáticos com sintomas leves podem não ser testados e não serão identificados, principalmente nos estágios iniciais de um surto.

Reconhecimentos:

Agradecemos a David Bernstein (Universidade George Mason) por colocar a questão de como chegamos às estimativas do CFR.

Congratulamo-nos com mais críticas / perguntas sobre este artigo, e estamos mantendo o CFR sob revisão diária.

Isenção de responsabilidade:   o artigo não foi revisado por pares; não deve substituir o julgamento clínico individual e as fontes citadas devem ser verificadas. As opiniões expressas neste comentário representam as opiniões dos autores e não necessariamente as da instituição anfitriã, do NHS, do NIHR ou do Departamento de Saúde e Assistência Social. As opiniões não substituem aconselhamento médico profissional.

Estimativa das taxas de mortalidade de casos no estágio inicial dos surtos está sujeita a incertezas consideráveis, é provável que as estimativas mudem à medida que surgem mais dados.

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